Vlad Tarko - Reforma sistemului de sanatate (feb. 2009)

O reforma este cu atat mai buna, cu cat presupune schimbari mai mici ale sistemului de reguli existent, schimbari care sa aiba, insa, un efect benefic maximal. Sistemul de sanatate ni se prezinta, din acest punct de vedere, drept un caz exemplar. Reforma propusa de guvernarea Tariceanu, privatizarea spitalelor, nu a putut fi aplicata nu atat pentru ca ar fi fost proasta, era excelenta, ci pentru ca presupunea o schimbare prea radicala si brusca. Este posibil, insa, si un alt tip de reforma, care ar avea efecte benefice imediate, si care, eventual, ar pava apoi calea catre privatizarea spitalelor, desi nu in mod necesar.
In loc sa ne concentram atentia asupra furnizorilor de servicii medicale, este preferabil sa ne uitam la asigurarile de sanatate. Reforma pe care o am in vedere are doi pasi:

1. Sa fie permis furnizorilor de servicii medicale privati, fie ei spitale, clinici sau salvari private, sa realizeze contracte cu sistemul de stat al asigurarilor medicale. In acest fel, toti cei care nu lucreaza la negru in Romania vor avea acces, gratie asigurarii medicale obligatorii, la toate serviciile medicale disponibile, fie ele oferite de mediul de stat sau privat. In cazul in care unele dintre serviciile oferite de mediul privat vor avea un pret care depaseste valoarea asigurarii medicale, pacientul va putea plati diferenta - in loc ca, asemenea cazului actual, sa fie nevoit sa plateasca intreaga valoare (ca si cum ar fi neasigurat). Altfel spus, oricine sa poata merge la o clinica privata, in prezent privilegiul celor bogati, si sa plateasca acolo cu asigurarea medicala pe care o are la stat.
Efectul acestei reforme va fi ca volumul de servicii medicale oferite de furnizori privati, in locul statului, va creste treptat, pe masura ce firmele din domeniul medical vor profita de oportunitatea creata. Spre deosebire de o privatizare brusca a sistemului medical, in acest fel se asigura o tranzitie graduala: medicii de la stat nu vor fi dati afara, ci cei mai buni dintre ei vor migra spre mediul privat, gratie salariilor mai mari de acolo. De asemenea, prin pastrarea sistemului de stat, nu va avea loc in nicio zona a tarii, indiferent cat de saraca este ea, o scadere a calitatii sau volumului serviciilor medicale disponibile fata de nivelul actual, ci numai o crestere, pe masura ce firmele private preiau din initiativa. Competitia dintre aceste firme, dupa cum se intampla in toate ramurile economiei, va conduce la o scadere a pretului serviciilor medicale, combinata cu o crestere a calitatii ofertei, firmele, spre deosebire de stat, fiind obligate la inovatii perpetue pentru a putea supravietui pe piata. De asemenea, spre deosebire de cazul privatizarii, nu se va mai pune problema coruptiei si traficului de influenta, statul neimplicandu-se in a decide castigatori pe piata serviciilor medicale (va fi un simplu furnizor asemenea celorlalti, furnizor care, din motive evidente, este de asteptat sa piarda treptat teren, in dauna actorilor privati).
Pana acum, s-a crezut ca sistemul de sanatate nu poate fi reformat decat de un personaj "puternic" si necompromis, un fel de Eugen Nicolaescu, care sa faca ceea ce trebuie si sa apere interesele cetatenilor, facand cumva abstractie de grupurile de interese existente (cum ar fi sindicatele). Imaginea acestui tip de Hercule trebuie inlocuita cu celalalt Hercule: cel care a curatat grajdurile lui Augias cu ajutorul inteligentei. Sistemul medical romanesc este asemenea grajdurilor lui Augias, care n-au mai fost curatate de decenii. Solutia nu este insa de a gasi un manager genial care sa reuseasca cumva sa-i construiasca regelui din Elis un sistem de canalizare de vis. Solutia este de a apela la o forta a naturii dincolo de orice capacitate a celui mai genial manager si a o canaliza catre rezultatele dorite. In cazul nostru, raul care trebuie deviat si lasat sa curete grajdurile sistemului medical romanesc este economia de piata. Asa cum grajdurile lui Augias au putut fi curatate in mod "miraculos" in numai o singura zi, tot la fel, mecanismul competitiei libere ar putea rezolva multe dintre problemele actuale ale sistemului de sanatate mult mai repede decat toate bajbaielile manageriale etatiste (oricat de bine intentionate sunt ele).
Sistemul de sanatate care ar rezulta in urma functionarii acestei reforme nu ar fi original, ci ar fi similar cu sistemul de sanatate din Franta, unde asigurarile medicale sunt de stat, in timp ce furnizorii de servicii medicale sunt aproape toti privati. Dezavantajul acestui sistem este ca apare o tendinta din partea oamenilor de a abuza de asigurarile medicale, apeland la tot felul de proceduri medicale foarte scumpe, chiar daca nu sunt intru totul necesare. Dupa cateva decenii, acest lucru se resimte ca o povara de neignorat asupra bugetului de stat. Din acest motiv, sistemul de asigurari medicale din Franta se gaseste astazi pe o spirala de probleme financiare si deficite bugetare din ce in ce mai mari.

2. A doua etapa a reformei este sa se ofere cetatenilor dreptul de a renunta la asigurarile medicale de stat in favoarea unora private. In prezent, oamenii isi pot face asigurari medicale private, insa nu pot renunta la asigurarea de stat. Consecinta este ca numai cei mai bogati au acces la serviciile private de asigurari, adica cei care-si permit sa plateasca doua servicii de asigurari (chiar daca folosesc doar unul). Din nou, calea cea mai buna de reforma nu este de a privatiza sistemul de asigurari de stat, cu toate discutiile interminabile care ar rezulta in privinta modalitatii concrete, ci este de a permite firmelor private sa intre in mod real pe piata asigurarilor medicale si sa faca competitie statului.
Aceasta reforma nu ar conduce, probabil, la fel ca in cazul anterior, la inlocuirea graduala a asigurarilor de stat cu cele private, din cauza ca cele de stat vor putea intotdeauna sa suporte pierderi mai mari, insa, spre deosebire de cazul Frantei, va oferi posibilitatea unui guvern responsabil fiscal sa puna piciorul in prag si sa seteze o limita a genului de proceduri suportate din asigurari. In Franta, unde nu exista alternativa la asigurarea de stat, guvernul nu poate face asa ceva decat foarte greu, pentru ca astfel de masuri limitative sunt vazute ca o negare a dreptului la serviciul medical.
Acest gen de sistem, care ar rezulta in urma implementarii si a pasului 2, exista intr-o anumita masura in Germania. In Germania, cei care castiga peste 4.000 de euro pe luna (adica 20% din populatia Germaniei) au optiunea de a renunta complet la sistemul de asigurari publice si sa apeleze doar la firme private de asigurari. Acest lucru creeaza o competitie suficient de mare, obligand sistemul public sa raspunda printr-o crestere a eficientei (diminuarea costurilor) - motiv pentru care Germania nu are problemele din Franta. Conditia de 4.000 de euro pe luna reprezinta desigur o greseala institutionala pe care noi nu trebuie sa o replicam. Oricine trebuie sa aiba dreptul de a apela la orice firma sau plan de asigurare doreste. Motivul pentru care sistemul de asigurari de sanatate din Germania o duce mai bine ca in Franta este libertatea economica sporita si nicidecum limitele arbitrare impuse acestei libertati. De asemenea, limitarea din sistemul german este cel putin dubioasa moral, dat fiind ca ofera posibilitatea de iesire tocmai celor bogati, care, la fel ca in Romania, au de fapt cea mai mica nevoie de ea.
Sistemul care ar rezulta in urma celor doua reforme nu ar fi in intregime privat, dar ar incepe sa semene deja destul de tare cu el. Pastrarea si a unui sistem de sanatate de stat (mult diminuat si functionand ca masura de ultim ajutor) nu este avuta in vedere aici din considerente economice (de altfel, nici nu exista vreo justificare economica valida pentru ea), ci in ideea ca suntem totusi suficient de bogati ca sa ne permitem o anumita doza de ineficienta economica in numele solidaritatii cu cei mai putin norocosi sau mai lenesi ca noi.
In concluzie, reforma sistemului de sanatate ar presupune, in principiu, un efort mai mic decat se presupune de obicei. Ministrul Sanatatii nu ar trebui sa-si asume sarcini manageriale de o dificultate imposibila, ci sa se multumeasca cu promovarea a doua schimbari la nivelul regulilor: in primul rand, sa permita furnizorilor privati de servicii de sanatate sa faca contracte cu sistemul de asigurari de stat; si, in al doilea rand, sa discute cu ministrul Finantelor pentru punerea la punct a unui sistem care sa faca posibila optarea in favoarea unor asigurari private in locul celor de stat (optiune care sa devina disponibila oricui). Adoptarea acestei reforme relativ simple ne-ar aduce in situatia de a avea un sistem de sanatate ultramodern, iar daca ar fi lasat sa-si aduca roadele, este de prevazut ca in 10-20 de ani am ajunge sa avem unul dintre cele mai performante sisteme de sanatate din lume, idee care acum pare de-a dreptul science-fiction.

Multumiri: acest articol a beneficiat, in mod substantial, de discutiile pe care le-am avut cu Stefan Calafeteanu.
Referinte: pentru studii comparative ale sistemelor de sanatate din Europa, vedeti articolele lui Valentin Petkantchin de la Institutul Molinari din Belgia. Concluzia superioritatii sistemului de sanatate german fata de cel francez si, respectiv, a celui francez fata de altele, cum ar fi cel britanic (care seamana mult cu cel romanesc actual), si a motivelor institutionale ale acestei superioritati este preluata din studiile sale.